_______

פרטי הילד:

שם הפעילות:*

שם הילד:*

מסיים גן/כיתה?:*

ת.ז:*

מידת חולצה:*

לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/בתי להשתתף בפעילות הנערכת בקיטנה. *

יש לבני/בתי מגבלה בריאותית המונעת השתתפות בפעילות בקיטנה:*

תיאור המגבלה:

המגבלה מונעת ממנו להשתתף בפעילויות הבאות:

בני/בתי אלרגים לדברים הבאים:

בני/בתי מקבלים את הטיפול התרופתי הבא:

שם האב:

ת.ז:

נייד:

שם האם:*

ת.ז:*

נייד:*

דוא"ל:*

בני/בתי יודעים לשחות:*

אני מאשר/ת לבני/בתי להשתתף בפעילות בבריכה:*

תשלומים:*

מעוניין/ת להתנדב?*

טפסים נוספים ועדת תרבות: